�]　痴呆の人の医療・福祉サービスにおける「拘束」の実態に関する研究
　−介護家族の立場から−

三宅貴夫（弥栄町国民健康保険病院院長）

1. 研究目的

　痴呆の人の医療・福祉サービスにおける「拘束」は、人権にかかわる重要な課題である。我が国では、医療・福祉サービスにおける「拘束」は、明確な規制がなく、広く実施されていると思われる。
 痴呆の人が「拘束」されていることを実際に経験した介護家族の立場からその「拘束」の実態を明らかにし、「拘束」の要因を検討し、痴呆の人への「拘束」をなくし、その人権が擁護されるための資料を得ることを目的として調査研究を実施した。
　

2. 研究方法

�@　調査対象者

　本調査の対象者は、「社団法人呆け老人をかかえる家族の会」（以下「家族の会」と略称する）の会員で、１９９８年１０月時点で過去５年間に痴呆の人と介護家族への医療・福祉サービスを利用した経験のある痴呆性老人とその介護家族とした。
　

�A　調査方法

　所定の調査用紙を返信用封筒を同封し、家族の会の会員で対象者を特定できなかったので、会員全員に１９９８年１０月に郵送した。同年１０月より１２月までの間に回答について集計・解析を行った。
　本調査では、「拘束」を「痴呆の人の行動を制限するすべての物理的・薬物的な行為」としたが、それに該当するか否かの判断は介護家族にまかせた。
　調査項目は、医療・福祉サービスの利用の有無とその種類、「拘束」の経験の有無とその内容、「拘束」の必要性の有無とその理由についての家族の考え、「拘束」についての職員の説明の有無と介護家族の反応、「拘束」をなくするために必要と思われる介護家族の考え、「拘束」を改善した事例の紹介、痴呆の人の「拘束」についての家族の思いである。
　

3. 研究結果

�@　「拘束」の経験の有無は、「ある」が71.0％

　回答者数は、６１７人であった。このうち５７６人（９３．４％）が調査時の過去５年間に痴呆の人と介護家族への医療・福祉サービスを利用した。利用したサービスは、項目として老人ホームの長期入所・短期入所、老人デイサービスセンター、老人保健施設（中期入所・短期入所・デイケア）、病院・診療所（入院・デイケア）、ケアハウス、グループホーム、民間の宅老所、その他、を列記した。
 項目複数選択方式の回答とし、利用した医療・福祉サービスは、病院・診療所が最も多く３０６人（利用経験のある５６７人の54.0%.以下同じ）、老人デイサービスセンターが２７６人（47.9%）、老人ホームの短期入所が２４７人（42.9%）の順であった。
　「拘束」の経験の有無は、「ある」が４０９人（医療・福祉サービスを利用した５７６人に対する割合71.0％。以下同じ）、「ない」が１３４人（23.3％）、「わからない」が３３人（5.8％）であった。

�A　「拘束」の内容

　「拘束」の内容については、項目複数選択方式の回答とし、内容別の件数・割合は以下のとおりである。（　）内は「拘束」の経験ある409人に対する割合（％）である。

施設全体の出入り口で鍵等で昼間自由に出入りできなかった：１７８（43.5）
施設内のフロアー、デイルームなど特定のスペースに閉じ込められた：130(31.8)
部屋に閉じ込められた：４６（11.2）
ベッドの上で手または足を縛られた：１６８（41.1）
車椅子に身体を縛られる、または立てないようにされた：１３４（32.8）
薬でおとなしくさせられた、または行動を抑えられた：１０８（26.4）
その他：２５（6.1） 　

（以下「拘束」の内容はA、B、C、D、E、F、Gで示す）
　「拘束」の内容と利用した医療・福祉サービスの種類をクロス集計した。件数の単純クロス集計では、Aは老人ホームの短期入所や入院に多い、Bは老人保健施設の短期入所や老人ホームの短期入所に多い、Cは入院や老人ホームの短期入所に多い、Dは入院に著しく多い、Eは入院や老人ホームの短期入所に多い、Fが入院に著しく多いという結果であった。病院・診療所のデイケア、グループホーム、ケアハウス、宅老所では「拘束」は皆無であった。
　

�B　「拘束」と介護家族

　「拘束」についての介護家族の考えは、「必要ないと思った」が２７．８％（医療・福祉サービスの利用経験のある人５７６人に対する割合。以下同じ）、「やむをえないと思った」が50.9%、「わからない」が2.1%、「その他」が5.2%、「不明」が14.1%であった。
　「拘束」の理由や背景についての介護家族の考えは、項目複数選択方式の回答で、「身体の安全のため」が45.5%（医療・福祉サービス利用経験ある５７６人に対する割合。以下同じ）、「治療をすすめるため」が16.5%、「職員が少ないため」が43.4%、「職員のケアの考え方のため」が15.6%、「職員の痴呆の理解のため」が10.1%、「施設の長の考え方や運営方針のため」が17.2%、「施設・設備が整っていないため」が12.3%、「その他」が5.4%であった。
　「拘束」について介護家族への職員の説明の有無について、「あった」が66.7%（「拘束」の経験のある４０９人に対する割合）、「なかった」が29.6%、「わからない」が3.7%であった。
説明があった介護家族のうち、「説明に納得した」が77.7%（説明があった介護家族に対する割合）「説明に納得しなかった」が17.9%、「わからない」が4.4%であった。
　痴呆の人の「拘束」をなくするために必要なことを、項目複数選択方式の回答で介護家族の考えは、「職員を増やす」が36.3%（医療・福祉サービスの利用した介護家族５７６人に対する割合）、「職員の理解や考えを改める」が19.2%、「施設・設備を整備する」が9.2%、「第３者機関の監視を導入する」が1/0%、「その他」が25.5%であった。
　本調査では、「拘束」を少なくするために必要なことについての介護家族の考えを自由記入で求め、その一部を紹介する。

「とにかく『ぼけ』を理解してもらうこと。そのためには、施設をオープンにしてもらい、スタッフと家族が交流し合い、仲良くなり、話し合えるようになること。そしてともに問題点を考えていくことが出来ると良い」

「1人の職員の受け持つ利用者数の少数化。顔なじみの職員、利用者のグループ化。本人、他人に生命に危険でない範囲での行動の自由化。訴えを聞く時間的業務的余裕の確保。本人を理解する（生活史など）背景を考える余裕。無視、否定、指示をしない声かけ。小さな役割、大きなねぎらいなど」

「『徘徊』については、万一、施設や家の外に出てしまった場合の社会的な理解協力体制が十分に行き渡っていることが、拘束を少なくしたり、なくすための前提条件として必要とされる」
　

�C　「拘束」を少なくした事例

　また「拘束」を少なくした事例の紹介を介護家族に求めたが、その一部を紹介する。

「痴呆専用室での介護をする。専門病棟でケアする場合はあまり拘束は見られない。老人保健施設で痴呆がある場合、その数人に手がかかれば拘束せざるを得ない状況があった」

「前の病院では夜に徘徊をしていたが、転院先では廊下を自由に歩かせます。様子を見て徐々に薬を減らしていく治療。物忘れはあっても笑顔があり、母も徘徊していた際は理由があり、理解することによって本人も自信を持って、前向きに生きています」

「病院で拘束されましたが、毎日看護に通って、拘束を解いて貰いました。そのうち本人もだいぶんおとなしくなり、車椅子に乗せて病院内を散歩できるようになりました。その結果夜間も拘束されなくなりました。けれど毎日介護できる家族の手がない場合は拘束されるのだろうと感じました。」
　

4. 考察

　痴呆の人のケアにはさまざまな「問題行動」があり、痴呆の人の行動を「拘束」することは避けがたい行為かもしれない。しかし「拘束」は、痴呆の人の行動を制限し、時にはその人間性を傷つけ、その人権をも侵しかねないことであり、基本的には「拘束」は行うべきでないと考える。　欧米では痴呆の人の「拘束」については、さまざまな法的規制がなされているにもかかわらず、我が国では精神病院以外ではその規制は皆無であり、病院や老人福祉施設等の判断がゆだねられている。
こうしたなかで、上川病院を中心とした一群の「老人病院」が「抑制廃止福岡宣言」を提唱・実施して痴呆の人の「拘束」を可能な限り少なくし、またなくしている先駆的な取り組みもあるが、そうした病院や老人ホームはまだまだ少ない。もっとも厚生省も介護保険の施行にあたって痴呆の人の「拘束」について基本的禁止行為と位置づけて基準を設けようとする動きもあるが、未だ実現にはいたっていない。
　こうした痴呆の人の「拘束」の医療・福祉サービスにおける実態については、断片的な報告しかなく、今回、家族の会の会員を対象に介護家族の立場から医療・福祉サービスにおける「拘束」の実態を明らかにしようとしたのが本調査である。
　家族の会の会員数は、調査時点で約６０００人、そのうち介護家族はおおよそ３分の２であることを考えると回答数は少ない。この原因のひとつとして医療・福祉サービスを利用し且つ「拘束」を経験した介護家族が少ないことによるか、回答する介護家族は痴呆の人が「拘束」を受けても、それについての問題意識を持つ人が限られているのかもしれない。
　このことから、全回答者の９３．４％が医療・福祉サービスの利用歴があり、その７１．０％で「拘束」の経験があることを一般化してよいか否かの判断は本調査ではできないと考えるのが妥当であろう。
　「拘束」の実数や頻度は不明としても、「拘束」の内容やその要因については、本調査で明らかにしたことが、実態を著しく乖離しているとは論者は自らの経験からして考えていない。
　本調査では「拘束」を広く定義したが、これは「拘束」の実態をより幅広く把握するためである。病院や老人ホームの出入り口に鍵をかけ、自由に外出できないようにすることが「拘束」にあたるかには異論があるかもしれないが、論者はこれも痴呆の人の行動を制限していることになり「拘束」と捉える。
　この「拘束」を回答する介護家族により理解されやすいように具体的に主な「拘束」を質問項目で列記した。件数としては、施設の出入り口で外出を制限する、ベッド上で手足を縛る、車椅子に身体は固定する、特定のスペースに行動を制限する、薬で行動を抑制するの順に多かった。これらの「拘束」の頻度を医療・福祉サービス別でみると、外出の制限は老人ホーム、老人保健施設、病院で多い、特定の空間に制限するは、老人保健施設、病院、老人デイサービスセンターで多い、ベッド上で手足を縛るは病院で顕著に多い、また車椅子に固定するは老人ホームに多い、薬物的「拘束」は特に多いサービスは認められなかった。即ち、老人ホーム、老人保健施設では比較的緩やかな間接的「拘束」が行われるのに対して、病院では手足を縛るといった直接的「拘束」が行われいるとおおよそ分別できる。
　この背景として、老人ホームや病院でのケアの方針の違いもあるが、対象とする痴呆の人の状態の違いによることも考えられる。
老人ホームでは、痴呆が主たる状態で生活している老人をケアしているので緩やかな「拘束」で対応できるかもしれない。これに対して病院では、痴呆に加え何らかの身体疾患−骨折、肺炎など−の治療のため入院していることが多く、例えば点滴を続けるためにベッド上で手足を縛る直接的な「拘束」で対応せざるをえないのかもしれない。
なお物理的「拘束」に対して、薬物的「拘束」はその実態が介護家族にもわかりにくいものであり、同じ睡眠剤でも通常の睡眠導入のため治療目的で投与されたのか、夜間の不穏を抑えるため管理目的で投与されたのか一線を画し難いことも少なくないが、本調査ではサービス間の違いは少ないと思われたが、より詳細な調査が求められる課題である。
　多様な「拘束」についての考えであるが、「やむをえない」と考える介護家族が約半数を占め、「必要ない」と考える介護家族のおおよそ４分の１よりはるかに多い。これは後述する「拘束」の要因とも関係するが、現在の医療・福祉サービスの現状−職員が少ないことなど−から介護家族自身がやむを得ないと考え、また介護家族自身の介護経験から介護の困難さを知っているがゆえに「拘束」もやむをえないと現実的に考えていると思われる。
　「拘束」の理由や背景についての介護家族の考えについて、痴呆の人の「身体の安全のため」が最も多いとしている。次に「職員が少ないため」としている。前者が痴呆の人の症状に関係し、後者は医療・福祉サービスの現状によるものととらえることができる。例えば、我が国では老人ホームでも病院でも夜間は老人数に比べ職員数が著しく少ないがために、痴呆の人の行動を制限するなんらかの「拘束」は避けられないと考えざるをえないであろう。
　しかしながら、論者は痴呆の人の「拘束」は本来行われるべきでないと考えている。痴呆の人が痴呆があっても「拘束」されることよる不安、恐れなど一層精神的に不安定な状態に陥り、また「拘束」のため身体的な危害が及び、時には「拘束」することで生命を脅かされることもある。　
医療・福祉サービスにおいて、「やむなく」「拘束」を行う場合にはその理由を医師や寮母ら職員は介護家族に説明する義務があり、インフォームドコンセントを得る必要がある。これは職員と介護家族とが対等の立場であることが前提であるが、実査には介護家族が弱い立場で、医療・福祉サービスの職員に要求するには「勇気」がいることを職員自身が銘記すべきである。　説明があった介護家族は約３分の２で、約３０％の介護家族には説明がなかったのは問題である。
　説明があった例のうち７７．７％が「納得している」が、１７．８％の介護家族が「納得していない」。「納得」しているとはいえ対等の立場にない者の間での「納得」については注意しなければならない。「納得してない」にもかかわらず「拘束」行われていることは、重大な問題である。
　「拘束」をなくするために必要なこととして介護家族が最も多く指摘していることは「職員の増加」である。痴呆の人の介護はその老人の痴呆の状態、性格、生活歴などを配慮しながら個別的な介護が求められる。集団的ケアにはなじみにくにのが痴呆の人である。このため職員の増加が不可欠であり、職員数が満たされないと「拘束」がより頻繁に行われることになろう。
さらに介護家族が指摘しているように、職員が痴呆の人を正しく理解し適切な考え方を基にケアすることが「拘束」をなくすことに欠かせない。すなわち痴呆の人のケアにあたる職員の数と質が「拘束」を決めるといっても過言ではない。
　論者は、「拘束」をなくするためには病因や老人ホームでの職員らの自主的な努力だけでなく、欧米にみられうように独立した第３者機関（オンブズマン）の導入が必要と考えているが、本調査ではこれを必要と指摘した介護家族は１％に過ぎない。医療・福祉サービスにおけるオンブズマン制度が全国的にもごく限られた地域や施設でしか行われいないためにその活動の実際を介護家族がよく知らないために少ない回答数となったとも考える。医療・福祉サービスにおけるオンブズマン制度の普及が待たれる。
　

5. 結論

　痴呆の人のケアにおける人権にかかわる「拘束」について医療・福祉サービスでの実態を介護家族の立場から調査を行った。家族の会の会員で医療・福祉サービス利用したことのある介護家族の７１．０％がなんらかの「拘束」を経験していた。
その「拘束」の内容は、昼間の施設の出入りを制限する、ベッド上で手足を縛る、車椅子に身体を縛る、特定の空間に閉じ込められるの順に多かった。
老人ホームや老人ホームでは出入りの制限や特定の空間での行動制限がなど「緩やかで間接的な『拘束』」が多く、病院ではベッド上に手足を縛るといった「直接的な『拘束』」が多い傾向にあった。
介護家族の約３分の２は、「拘束」を「やむをえないこと」として捉えていた。「拘束」を行うのは、痴呆の人の身体の安全のため、職員が少ないためとする介護家族が多かった。
「拘束」の説明は約３分の２の介護家族が受けたが、その多くが「拘束」に納得していた。　
「拘束」をなくするために必要なこととして職員の増員や質の改善をあげる介護家族が多かったが、オンブズマンの導入を指摘する介護家族が極めて少なかった。
　今回の調査研究は、痴呆の人の「拘束」に関する全国的全体的な実態把握を目的をしたものであり、「拘束」を少なくし、なくすためには、より詳しい介護家族からの経験、意見を詳しく聴取し、医療・福祉サービスの現場での事例の調査研究が求められる。
　

6. 謝意

　本調査に協力いただいた「社団法人呆け老人をかかえる家族の会」の会員の方々、同事務局職員および以下の「調査研究委員会」の委員に感謝します（敬称略）。

柳生法雄（山形県・養護老人ホーム「蔵王やすらぎの里」施設長）
田部井康夫（群馬県・デイセンターみさと所長）
杉山孝博（神奈川県・川崎幸クリニック院長）
村上敬子（広島県・家族の会広島県支部代表）